Son güncelleme: 25 Haziran 2026

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA
KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

1. GENEL AÇIKLAMALAR

İşbu form 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13. maddelerine göre hazırlanmıştır.

KVKK’da ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”) KVKK’nın 11. maddesinde belirtilen haklar tanınmış olup bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların aynı kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca veri sorumlusu Ermat Sigorta Aracılık Hizmetleri Limited Şirketi’ne (“Şirket”) yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede yazılı olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak; aşağıda belirtilen başvuru yöntemlerinin kullanılması suretiyle yapılabilmektedir.

Yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin olarak aşağıda başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru Sahibi’nin Bizzat Başvurması)	Dokuz Eylül Mahallesi Akçay Caddesi No:199/A Gaziemir / İzmir	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Noter Vasıtasıyla Tebligat	Dokuz Eylül Mahallesi Akçay Caddesi No:199/A Gaziemir / İzmir	Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Elektronik Posta Adresi İle Başvuru	[email protected]	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

Yukarıda belirtilen kanallar KVKK’nın 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanalıdır. Kişisel Verilerin Korunması Kurul’u ilerleyen süreç içerisinde başka yöntemler belirlediği takdirde bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimiz tarafından duyurulacaktır.

Şirketimiz KVKK’nın 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin Şirketimize ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVKK’nın 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

Sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Şirketimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Şirketimizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

2. BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili Başvuru Sahibi’ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Şirketimiz içerisinde gerekli araştırmaları gerçekleştirebilmemiz için aşağıdaki bilgilerin tarafınızdan sağlanması gerekmektedir. Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………

T.C. Kimlik Numarası: ……………………………………………………………………………

Telefon Numarası: …………………………………………………………………………………

E-posta: ………………………………………………………………………………………………

Adres: …………………………………………………………………………………………………

Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, Tedarikçi, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, Üçüncü Taraf Firma Çalışanı, Hissedar gibi)

• ☐ Müşteri
• ☐ Ziyaretçi
• ☐ İş ortağı/Tedarikçi
• ☐ Diğer: …………………………………………………………

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim: ………………………………………………………………………………………

Konu: ………………………………………………………………………………………………

• ☐ Eski Çalışanım — Çalıştığım Yıllar: …………………… — Pozisyon: ………………………………
• ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım — Tarih: ………………… — Başvurulan Pozisyon: ………………………………………
• ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım — Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz: …………………………………………………

Şirketimizle olan ilişkiniz sona erdi mi? Evet / Hayır

3. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (KVKK md. 11/1)

Aşağıdaki tabloda KVKK’nın 11. maddesi gereğince veri sorumlusu olan Şirketimizden talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Seçtiğiniz haklara göre Şirketimiz içerisinde değerlendirme yapılarak KVKK’nın 13. maddesinin 3. fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.

Talep No	Talep Konusu	Yasal Dayanak	Seçiminiz (İlgili bölümü işaretleyiniz)
1	Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.	KVKK md. 11/1-a	☐
2	Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.	KVKK md. 11/1-b	☐
3	Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.	KVKK md. 11/1-c	☐
4	Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.	KVKK md. 11/1-ç	☐
5	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.	KVKK md. 11/1-d	☐
6	Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya anonim hale getirilmesini talep ediyorum.	KVKK md. 11/1-e	☐ Silinmesini talep ediyorum. / ☐ Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
7	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.	KVKK md. 11/1-f	☐
8	Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini veya anonim hale getirilmesini talep ediyorum.	KVKK md. 11/1-f	☐ Silinmesini talep ediyorum. / ☐ Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
9	Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.	KVKK md. 11/1-g	☐
10	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.	KVKK md. 11/1-h	☐

4. TALEBİNİZİN KONUSUNA GÖRE İSTENEN DİĞER BİLGİLER VE BELGELER

KVKK’nın 11. maddesinin 1. fıkrası uyarınca yukarıda belirtilen haklarınızın icrası ve bu çerçevede Şirketimiz tarafından KVKK’nın 13. maddesi mucibinde değerlendirme yapılabilmesi için, talebinizin konusuna göre aşağıda belirtilen bilgi ve belgeleri de bizlere sağlamanız gerekmektedir.

Talep No	Talep Konusu	Sağlanması Talep Edilen Ekstra Bilgi	Sağlanması Talep Edilen Belge
1	Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.	Yok	Yok
2	Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.	Yok	Yok
3	Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.	Yok	Yok
4	Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.	Yok	Yok
5	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.	Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel veriniz	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)
6	Kişisel verilerimin silinmesini veya anonim hale getirilmesini talep ediyorum.	İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz	Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler
7	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.	Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz kişisel veriniz	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)
8	Kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde silinmesini veya anonim hale getirilmesini talep ediyorum (Talep No 6).	İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz	Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler
9	Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.	Hangi talebiniz veya işlemle ilgili böyle bir husus olduğunu düşündüğünüzü belirtiniz	Münhasır otomatik sistemler vasıtasıyla işlemeye konu olan hususla ilgili yapmış olduğunuz talepleri gösteren belgeler
10	Kişisel verilerimin KVKK’ya aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.	KVKK’ya aykırılığa konu olan hususu belirtiniz	Mahkeme kararı veya Kurul kararının örnekleri; bunların sizlerle olan ilişkisi ve uğradığınız zararın tutarını gösteren her türlü belge

5. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (KVKK md. 13/1-3)

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun KVKK’nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

• ☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
• ☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
• ☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli özel yetki içeren bir vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar.

Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı - Soyadı: ……………………………………………………………………………………
Başvuru Tarihi: ……………………………………………………………………………………
İmza: ………………………………………………………………………………………………